jueves, 15 de diciembre de 2011

MANEJO DEL TRASTORNO DE PÁNICO

A continuación, de entre las distintas formas clínicas del trastorno de
ansiedad, nos centraremos en el trastorno de pánico, como forma incidente
de aparición en Atención Primaria.
El trastorno de pánico (o crisis de angustia) supone la aparición de un
ataque de ansiedad espontáneo, de comienzo agudo y brusco y con una
duración breve. El desencadenante no es reconocible o identificable.
El sujeto va sentir una fuerte aprensión con temor intenso junto a las
manifestaciones somáticas características del trastorno de ansiedad.
El sujeto va a referir sensación de pérdida de control e incluso sensación
de muerte inminente y, en algunas ocasiones, puede aparecer sensación de
extrañeza hacia sí mismo, aunque no debemos olvidar que los síntomas
son egodistónicos.
Dado que es frecuente la asociación por parte del sujeto de estos
síntomas con determinadas manifestaciones de una enfermedad orgánica
grave, por regla general van a acudir al Centro de Salud con carácter
urgente.
Este trastorno es muy incapacitante ya que limita la actividad social y
laboral, produciendo frecuente absentismo laboral y un alto coste en la
asistencia sanitaria. El sujeto puede llegar a requerir la presencia
permanente de otra persona que le proporcione seguridad.

7.1. Etiología


Los estudios sobre heredabilidad no son concluyentes.
Existe un factor etiológico biológico añadido a factores predisponentes,
como determinados acontecimientos vitales.

7.2. Epidemiología


La prevalencia de los trastornos de pánico se sitúa en torno al 3% de la
población, siendo dos veces más frecuente en mujeres.

7.3. Valoración


No suele transcurrir más de 10 minutos desde el comienzo de un crisis y
su terminación, tras la cual persiste cierta sensación de debilidad y no es
extraño que la persona que la padece asocie la situación en que se
encontraba con la misma crisis y con ello se inicie una conducta más o
menos manifiesta de evitación frente a esos estímulos o situación.
En realidad, al menos el 70% de los pacientes que padecen crisis de
angustia, presentan algún grado de evitación fóbica hacia hechos o
situaciones específicas, como espacios cerrados, multitudes, transportes
públicos, etc. Por otra parte, estos pacientes suelen presentar ansiedad
anticipatoria y exceso de preocupación por todo.


Dentro de la valoración del sujeto con posible crisis de ansiedad, se
procede en primer lugar a identificar si existe un perfil característico como el
descrito o bien si existe un trastorno orgánico paroxístico que realmente
suponga un riesgo grave para el mismo sujeto, como podría ser alguna
patología cardíaca.


En general, es recomendable la realización de un electrocardiograma,
especialmente cuando no se conoce al sujeto o si es la primera crisis.
Existen algunas enfermedades que pueden cursar con hiperactividad
vegetativa y que imitan la sintomatología ansiosa, como puede ser el infarto
agudo de miocardio, la abstinencia de alcohol o sedantes, la hipoglucemia,
embolismo pulmonar, hipoxia, hipertiroidismo, etc.
Centrándonos en los patrones psicosociales, deberemos buscar la
presencia de un estresor identificable.

7.4. Tratamiento


Farmacológico:


Se puede utilizar la combinación de ansiolíticos, en forma de
benzodiacepinas (alprazolam, clonacepam y diacepam) y antidepresivos
ISRS (como primera elección), tricíclicos e IMAO.
La forma de administración de las benzodiacepinas puede ser por
vía oral, siendo la dosis de 5-20 mg/día en el caso del diacepam, ó de 3
a 10 mg/día en caso del loracepam. El loracepam, por su parte, no
requiere apenas metabolización hepática.


Psicoterapéutico:


En primer lugar es recomendable informar ordenadamente y de
forma asequible al sujeto acerca de su padecimiento (evitando
expresiones como “tranquilo”, “no tienes nada”, “intenta calmarte”, “no es
nada”).
La mejor forma de proporcionar apoyo y seguridad a la persona es:
• Explicarle que entendemos su problema.
• No juzgarle.
• Demostrarle aceptación respetando sus formas de
expresión.
• Ofrecerle nuestra ayuda (para cuando la necesite).
En segundo lugar, deberemos ayudar a identificar fuentes
provocadoras del estado actual.
Una de las primeras estrategias que se deben tener en cuenta en
situaciones de estrés es que la sobrecarga de estímulos puede
aumentar la intensidad y frecuencia de las respuestas; para evitarlo es
aconsejable eliminarlos o reducirlos. Son algunos ejemplos de estos
estímulos:
• Ruidos.
• Luz (tanto la luz intensa como una luz demasiado escasa).
• Temperaturas extremas (calor o frío).
• Contacto con otras personas con ansiedad.
Cuando se aprecia hiperventilación, sensaciones de globo en
garganta y signos de tetania periférica, como parestesias, signo de
Chvostek y otros de hiperexcitabilidad neuromuscular, es eficaz la
aplicación de una mascarilla o utilizar una bolsa de papel donde el
paciente debe respirar para reducir la hipocapnia y la alcalosis
secundaria a la hiperventilación.
Concominantemente, hay que invitar al paciente a que respire
lentamente, que cierre los ojos, se mantenga estirado y practique
maniobras de relajación simples durante al menos 15 minutos.


Técnicas Terapéuticas:


Técnicas que van encaminadas a modificar comportamientos del
individuo una vez se recupera del episodio agudo y es capaz de acudir
de nuevo a la consulta. Pueden ser eficaces:
• Técnicas de relajación.
• Técnicas de desensibilización sistemática (expresión y
control gradual de los estímulos ansiógenos) y técnicas de
afrontamiento efectivo.
Muy indicadas en caso de que hayan aparecido síntomas fóbicos
leves. Durante estas técnicas no deberían utilizarse benzodiacepinas. A
lo sumo, si fueran necesarias, no deberían sobrepasar los 5 mg de
Diacepam, 1 mg de Alprazolan o 1 mg de Lorazepan (o dosis
equivalentes de otros fármacos). Además, en estos casos, las sesiones
deberían realizarse lo más alejadas posible de la toma, al menos 6-8
horas. No va a influir en la eficacia de las técnicas la toma de
antidepresivos tricíclicos o ISRS.
• Psicoterapia individual de apoyo (derivación a Psicología).
• Tratamiento cognitivo-conductual (derivación a Psicología
o a Psiquiatría).
En Atención Primaria, en el caso de la mayoría de los pacientes con
unos determinados criterios de inclusión (por debajo de 40-45 años, con
nivel cultural mínimo de estudios secundarios o similares, con un grado
de motivación medio y dispuestos a ser tratados) para un seguimiento
en la consulta se puede intentar realizar:
• Intervención individual.
• Intervención en grupos.
En este caso las sesiones se dividirán en:
Una 1ª sesión (30 minutos). Se incluirá Información sobre la
enfermedad. Se pueden realizar técnicas de relajación rápida y técnicas
urgentes para salir adelante.
Pasados 20 días, 2ª sesión (25 minutos): Realización de técnicas de
autoinstrucciones.
Pasados 20 días, 3ª sesión (25 minutos): Se realizará una revisión y
prevención de recaídas.
Pasados 6 meses, 4ª sesión (30 minutos): Se realiza una revisión de
resultados.

7.5. Criterios de derivación al hospital


1. Trastornos agorafóbicos acompañantes.
2. Trastorno obsesivo-compulsivo.
3. Trastorno por estrés postraumático.

7.6. Diagnósticos de enfermería


Para elaborar alguno de los siguientes juicios clínicos enfermeros es
necesario considerar, en primer lugar, que hay seguridad de que la
ansiedad no es una manifestación de otro problema o diagnóstico, y en
segundo lugar, que se tiene en cuenta que la enfermera posee plena
facultad y autonomía para actuar sobre las causas o factores relacionados.
Algunos de los Diagnósticos de enfermería que se pueden emitir en la
urgencia son:
• Ansiedad
• Temor
• Impotencia
• Desesperanza
• Afrontamiento ineficaz
• Deterioro de la adaptación
• Patrón respiratorio ineficaz
Cada uno de los diagnósticos puede tener una o varias de las
manifestaciones clínicas siguientes:
- Expresión de preocupaciones debidas a cambios en
acontecimientos vitales.
- Expresión de incapacidad para afrontar la situación o para pedir
ayuda.
- Conducta destructiva hacia sí mismo o hacia los demás.
- Expresiones fisiológicas o conductuales de ansiedad.
- Empleo de formas de afrontamiento que impiden una conducta
adaptativa.
- Abuso de agentes químicos.
- Informe de aprensión, terror, pánico, etc.
- Conductas de evitación o ataque.
- Relaciones interpersonales conflictivas.
- Ideación suicida.
- Lenguaje verbal o corporal amenazante.

7.7. Objetivos terapéuticos del plan de cuidados


La persona:
• Identificará factores (ambientales, fisiológicos o psicológicos) que le
ocasionan ansiedad o estrés.
• Informará de los principales síntomas secundarios a las situaciones
de ansiedad.
• Reconocerá sus propios síntomas o manifestaciones de estrés y las
posibles causas.
• Aumentará el sentimiento de control sobre los problemas o
situaciones estresantes.

7.8. Actividades de enfermería


• Se apoyará en las técnicas de afrontamiento que hayan sido útiles en
alguna ocasión o se intentará con aquellas que no se hayan
empleado. En todo caso se marcarán objetivos fácilmente
alcanzables para ir reforzando los logros.
• En caso de riesgo de autolesión o suicidio, extremar la vigilancia,
atención a sus mensajes tanto verbales como no verbales, supervisar
la toma de tratamiento pautado, etc.
• Identificar los desencadenantes de esta situación.
• Utilizar las técnicas apropiadas tanto para las manifestaciones de
ansiedad y temor, como para la adquisición de habilidades para
afrontar los desencadenantes.
• Canalizar la tensión hacia los ejercicios de relajación, técnicas de
respiración, etc.
• Según el origen de la ansiedad aplicar los métodos apropiados en
colaboración con otros miembros del equipo.

7.9. Intervenciones según la taxonomía NIC


• Disminución de la ansiedad (5820).
• Aumentar la seguridad (5380).
• Técnicas para calmar (5880).
Otras intervenciones posibles desde la taxonomía NIC:
• Apoyo emocional (5270).
• Reestructuración cognitiva (4700).
• Terapia de relajación simple (6040).
• Control de la conducta (4350).
• Control de la conducta: autolesión (4354).

No hay comentarios:

Publicar un comentario en la entrada