jueves, 15 de diciembre de 2011

AGITACIÓN PSICOMOTRIZ

La agitación psicomotriz supone un estado de exaltación motora
(inquietud, gesticulación, deambulación, etc.) compuesto de movimientos
automáticos o intencionales, pero que en general carecen de un objetivo
estable común; va acompañado, además, de un estado afectivo alterado,
ansiedad, cólera, pánico o euforia, según los casos, y puede haber
desinhibición verbal y asociaciones laxas.


Todo ello, comporta potencialmente un peligro, tanto para el enfermero
como para las otras personas y el entorno, ya que la conducta puede ser
impulsiva, negligente, desordenada o arriesgada.


La agitación es un síndrome que puede ser debido a distintas causas:

Etiología Orgánica
Tóxicas
Alcohol, fármacos con actividad anticolinérgica (p.ej: atropina,
antiparkinsonianos, antidepresivos, antihistamínicos), digitálicos,
corticoides, lidocaina, ansiolíticos, etc.
Metabólicas
Encefalopatía hepática, uremia, hipoglucemia, hiponatremia, hipo e
hipermagnesemias, hipo e hipercalcemias, acidosis, hipoxia,
hipercapnia, fiebre, deshidratación, enfermedades endocrinas (hipo e
hipertiroidismo, Cushing, Addison), etc.
Neurológicas
Convulsión postconvulsiva en epilépticos, traumatismo craneal
(vigilar hematoma subdural), anoxia cerebral (por ejem. tras paro
cardíaco), infecciones intracraneales (comprobar meningismo), ACV
y encefalopatía hipertensiva.


Etiología Psiquiátrica
En este caso el paciente estará alerta y orientado, sin alteración de la
conciencia.
Se pueden distinguir dos tipos de agitación psiquiátrica:
a) Agitación psicótica
Se produce una pérdida del juicio de realidad, una desconexión de su
propia realidad para con los demás (por ejemplo con ideas delirantes
paranoides).
b) Agitación no psicótica
No se produce una pérdida grave del contacto con la realidad. Entre
ellas, destaca la crisis de angustia (ataques de pánico).
Etiología Situacional-Reactiva
Resulta difícil encontrar agitaciones situacionales puras, ya que con
frecuencia hay factores predisponentes psicopatológicos u orgánicos.
Pueden aparecer, sin embargo, cuadros de agitación ante situaciones
catastróficas que suponen una amenaza grave para el individuo o sus
allegados (accidentes, muerte súbita de familiares –por ejemplo, hijos
menores-, o también ante situaciones de relativa desconexión sensorial,
como ocurre tras las intervenciones oftalmológicas o en las UCI.
La determinación de la causa de la agitación es básica para su
tratamiento. Por ejemplo, ante un paciente que sufre alucinaciones visuales,
se buscará en primer lugar consumo de tóxicos o alteraciones somáticas, y
no esquizofrenia paranoide.
Por ello, la valoración continua de enfermería es esencial en este
proceso, constituyendo una de las principales contribuciones a la labor del
equipo terapéutico


 

4.1. Plan de actuación


Primer paso


Aplicar medidas de seguridad adecuadas para controlar en lo posible los
peligros que pudiera correr el paciente, el personal que lo cuida o la sala
donde se encuentra.


Segundo paso
a) Valorar la presencia de signos somáticos de riesgo vital que
requerirían intervención más o menos inmediata (p. ej. cianosis, arritmias,
anoxia, anafilaxia, hipoglucemia, etc.).
b) Debe hacerse una exploración neurológica y psiquiátrica que
informe sobre orientación y atención, presencia de delirios y alucinaciones y
del estado afectivo.
c) Es de gran importancia contar con la información de personas
allegadas al paciente.
d) Durante la valoración, en la entrevista debemos considerar dos
componentes:
- Actitud tranquilizadora.
Encaminada a absorber el temor y ansiedad del enfermo (p. ej.
informarle de lo que le ocurre y lo que se está haciendo o de dónde
está, si ello procede, etc.)
- Actitud firme y segura.
Válida tanto para marcar límites a la conducta del enfermo como
para darle una referencia externa de seguridad y de orden en un
momento en el que él solo no puede conseguirla.


 

4.2. Tratamiento


Los antipsicóticos son el tratamiento farmacológico de elección y están
indicados cuando aparece sintomatología que implica trastorno de la
percepción (alucinaciones) o del contenido del pensamiento (delirios).
Puede ser prescrito por el médico, el haloperidol, que tiene una
cardiotoxicidad ínfima; las dosis recomendadas son de 1,5 a 2 mg (15-20
gotas) cada 6 u 8 horas, pudiendo llegar a 30-40 mg/día en agitaciones
graves (6 u 8 ampollas-cada una contiene 5 mg-al día).
Las benzodiacepinas estarán indicadas como primera elección en los
casos en los que no hay sintomatología psicótica, predominando por otro
lado manifestaciones ansiosas como las crisis de pánico.
Por vía parenteral, en agitaciones graves, se usa el cloracepato a dosis
de 25-50 mg (1/2 ó 1 inyectable) IM o bien flunitracepam a dosis de 2-4 mg
(1 ó 2 ampollas) IM.


Valoración
Escuchar y mostrar interés.
No emitir juicios.
Evitar la mirada fija.
Tratar de no distanciarse del paciente.
Silencios terapéuticos.
Algoritmo 1. Actuación ante un individuo agitado.


 

4.3. Criterios de derivación para ingreso hospitalario


a) Presencia de trastorno crítico somático que está actuando como
agente causal del cuadro y no se puede controlar ambulatoriamente.
b) Agitaciones psicóticas en forma, más frecuentemente, de brotes
esquizofrénicos o en fases maníacas. Ocasionalmente puede
intentarse un control ambulatorio si la familia acepta la responsabilidad
del control de la medicación y de la conducta del enfermo.


 

4.4. Agitación psicótica


La agitación psicomotriz de causa psiquiátrica con componente psicótico
puede ser tremendamente brusca; se va a producir en pocas horas o, más
habitualmente, a lo largo de algunos días.
Las conductas inapropiadas o extravagantes provocadas por
alteraciones de la percepción o por contenidos delirantes del pensamiento
son manifestaciones clínicas inmediatas.
El juicio de la realidad del sujeto se va a perder, disociándose en una
situación de nula conciencia de enfermedad, un nuevo “estar en el mundo”.
Si no disminuye la agitación
Administración de medicación (Contención química)
Si no disminuye la agitación
Contención mecánica


Los episodios agudos o “brotes” pueden aparecer en cualquier momento
de la vida del sujeto, sin que pueda predecirse. La mayor o menor aparición
de brotes es un factor indicativo de pronóstico de la enfermedad.


4.4.1. Valoración de la agitación psicótica
Es posible recibir a un sujeto con agitación psicótica que pierde la
orientación tempero-espacial (a veces aparecen en un hospital a cientos de
kilómetros de su casa y no saben cómo han llegado) e incluso de su
orientación personal. No saben quién son, no recuerdan su nombre, edad,
no recuerdan a su familia más cercana, etc.
Las alucinaciones son percepciones sin objeto real. El sujeto tendrá la
convicción absoluta de la realidad de su percepción, sin un control
voluntario sobre ellas, lo que le lleva a variar su conducta de modo que ésta
se convierte en una consecuencia de la experiencia alucinatoria.
Existen distintos tipos de alucinaciones, según el órgano sensorial a
través del que se perciba erróneamente: alucinaciones auditivas
(generalmente voces), visuales, olfatorias, gustativas, táctiles, e incluso
somáticas (sensación falsa de que algo le sucede al organismo,
normalmente en vísceras).


Las alucinaciones (alteración de la percepción) pueden evidenciarse
observando en el sujeto:
• Hablar solo.
• Actitud de escucha.
• Se tapan los oídos con las manos.
• Ponen música con volumen alto.
• Actitud de oler algo.
• Risas o enfados por un motivo inexistente para el resto.
• Intentan quitarse algo del cuerpo.
El papel de la enfermería es esta situación es destacado, ya que un
manejo adecuado de los problemas consecuentes a la alucinación puede
suponer una gran diferencia en el abordaje del equipo sanitario, tanto
médico especializado como psiquiátrico en particular.
En cuanto a las alteraciones del contenido del pensamiento, los delirios
son la sintomatología más frecuente y adoptará distintas temáticas que
conllevan a diferentes comportamientos (delirio de perjuicio, de
persecución, celotípico, megalomaníaco, místico, etc.).
También se verá afectada la alteración del curso del pensamiento dando
lugar a incoherencia y disgregación en el lenguaje. Además, puede
aparecer taquipsiquia con fuga de ideas, o por el contrario, bradipsiquia e
incluso inhibición y mutismo.


4.4.2. Tratamiento de la agitación psicótica
Farmacológico:
1. Neurolépticos orales e inyectables.
2. Ansiolíticos.
3. Hipnóticos.


 

4. Antidepresivos.


Actúan produciendo un bloqueo de los receptores dopaminérgicos
apareciendo una sedación con disminución de la ansiedad y de la
agitación psicomotriz. Fundamentalmente reducen los delirios y las
alucinaciones (síntomas positivos).
Los antipsicóticos están clasificados en:
• Típicos o clásicos
Son los primeros fármacos que aparecieron para el tratamiento de
estos sujetos con esquizofrenia. Actúan sobre los síntomas positivos
pero poco sobre los negativos (apatía, anhedonia, abulia, alogia).
Producen una sedación excesiva entre otros múltiples efectos
secundarios.
Destacan:
Haloperidol.
Zuclopentixol (Cisordinol ® ó Clopixol®).
Clorprozamina (Largactil®).
Clotiapina (Etumina®).
Levopromacina (Sinogan®).
Tioridacina (Meleril®).
• Atípicos
Son más recientes y tienen mayor eficacia y menos efectos
secundarios.
Destacan:
Clozapina (Leponex®).
Risperidona (Risperdal®).
Olanzapina (Zyprexa ®).
Quetiapina (Seroquel®).
Ziprasidona (Zeldox®).
Técnicas terapéuticas
Que van encaminadas a trabajar entre otros aspectos la conciencia de
enfermedad, el manejo de la sintomatología, la adherencia al
tratamiento, evitación de recaídas y la mejoría en las relaciones
familiares y sociales:
1. Psicoterapia individual de apoyo.
2. Psicoterapia de grupo.
3. Psicoeducación.
4. Terapia familiar.
5. Planificación de rehabilitación y reinserción social tras recaídas.
4.4.3. Diagnósticos de enfermería en la agitación psicótica
• Trastorno de la percepción sensorial
• Trastorno de los procesos del pensamiento


4.4.4. Plan de cuidados en la agitación psicótico


a) Objetivos de Enfermería
El sujeto:
• Manifestará una reducción de los síntomas positivos.
• Mantendrá su estado físico óptimo, en función de sus características
articulares; se lograrán unos niveles de hidratación y nutrición
adecuados.
• Experimentará los fenómenos psicóticos sin aumento de la ansiedad,
agresividad o emociones negativas.
• Se mantendrá libre de lesiones por negligencia o confusión.
• Se favorecerá el bienestar físico y psicológico del sujeto.
b) Actividades de Enfermería
• Favorecer un ambiente tranquilo y relajado e identificar qué
agentes externos favorecen la aparición de alteraciones
sensoperceptivas para disminuirlos en la medida de lo
posible.
• Orientar en la medida de lo posible al sujeto en persona,
espacio y tiempo, llamándolo por su nombre.
• Ayudarle a identificar personas de referencia, familia o
personal sanitario.
• Adecuar el entorno a la seguridad del sujeto.
• Si hay ideas delirantes, expresar la propia percepción de la
realidad, sin entrar en discusión ni crítica con sus ideas.
• Valorar y respetar los límites de su espacio físico.
• Dar instrucciones sencillas, cortas y concretas para realizar
actividades.
• Favorecer, si procede, la expresión de emociones y
sentimientos.
c) Intervenciones enfermeras según la taxonomía NIC
Manejo de las alucinaciones (6510).
Manejo de las ideas delirantes (6450).
Apoyo emocional (5270).

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